第 6 章 · 4 期心血管管理

心血管疾病的二级预防

CKM 4 期患者已确诊临床 CVD（ASCVD 或 HF）。管理侧重于在 CKM 风险因素背景下优化二级预防策略——强化生活方式、维持健康体重、最佳风险因素控制。

第 6.1 节

4 期 · 临床 CVD + CKM 风险

4 期患者分为 4a（无肾衰竭）和 4b（有肾衰竭）。本章重点介绍 ASCVD 与 HF 的具体管理推荐，以及房颤与晚期 CKD 的特殊考虑。

ASCVD

动脉粥样硬化性心血管疾病

心力衰竭管理

房颤

心房颤动管理

晚期 CKD

晚期肾脏病中的治疗

第 6.2 节 · ASCVD 管理

动脉粥样硬化性心血管疾病

ASCVD 患者管理应强调 CKM 综合征合并症：肥胖治疗、T2D 患者使用心血管保护性降糖药、CKD 患者使用肾脏保护药物，目标降低心血管不良事件风险和肾功能丧失。

肥胖 + ASCVD（4 期）

COR 1A

在超重或肥胖和已确立 ASCVD 的成人中，推荐实施强化的、多组分行为生活方式干预，以促进减重和改善 CKM 危险因素。

COR 1B-R

在超重或肥胖（BMI ≥ 27 kg/m²）和已确立 ASCVD 的成人中，推荐使用已证实具有心血管获益的 GLP-1 类疗法（如 semaglutide），以降低心血管事件风险。

经济价值：中等确定性 · 在 2025 年美国药价下，较常规照护更具成本效益

COR 2aB-NR

在肥胖（BMI ≥ 30 kg/m²）和已确立 ASCVD 的成人中，对于通过生活方式干预未达减重目标的患者，考虑代谢减重手术 (MBS)以促进至少 5%–10% 的减重、改善 CKM 健康并降低心血管事件风险是合理的。

COR 3: 有害B-R

在超重或肥胖（BMI ≥ 27 kg/m²）和已确立 ASCVD 的成人中，使用纳曲酮/安非他酮或含芬特明的药物治疗肥胖可能是有害的，因为它们会升高血压和心率。

🔬 SELECT 试验的关键发现

SELECT 试验显示 semaglutide 在超重/肥胖和已确立 CVD 患者中降低 MACE 风险 20%（心血管死亡、非致死性 MI 或非致死性卒中的复合主要终点）。这种心血管获益大多独立于达到的减重程度。约 5% 体重减轻即可显著改善伴肥胖和 CVD 患者的多种代谢风险因素。

T2D + ASCVD（4 期）

COR 1A

在 T2D 和已确立 ASCVD 的成人中，推荐制定个体化的生活方式干预计划，重点是心脏健康饮食和体育活动，以改善血糖控制，达到并维持健康体重。

COR 1A

在 T2D 和已确立 ASCVD 的成人中，推荐使用 SGLT2i 或已证实具有心血管获益的 GLP-1 类疗法，以降低心血管事件和心血管死亡风险。

经济价值：中等确定性 · SGLT2i 具有成本效益；GLP-1 类成本效益尚不确定

COR 2aC-LD

联合使用 SGLT2i 和 GLP-1 类疗法以改善心血管结局是有益的。

STENO-2 试验显示 T2D、超重/肥胖和微量白蛋白尿患者中多因素干预降低心血管事件和死亡率。GLP-1 类疗法常引起显著减重和 CKM 风险状况及 MASLD 改善，而 SGLT2i 对 CKD 有显著影响。鉴于其不同机制，心血管风险降低可能在两类药物联用时更大。

CKD + ASCVD（4 期）

双向风险关系

CKD 患者具有复发 ASCVD 的高风险——CKD 增加 ASCVD 风险，而 ASCVD 进一步增加 CKD 进展风险。综合管理应包括：RASi + SGLT2i + finerenone + 他汀 + 抗血小板治疗。

第 6.3 节 · 心力衰竭管理

心力衰竭 (HF)

HF 的 GDMT（指南指导的药物治疗）应优先用于所有伴 HF 且无禁忌症的患者。SGLT2i 在降低 HF 住院和心血管死亡方面具有广泛疗效，无论射血分数。

HFrEF 四联疗法支柱

ARNI / RASi

ARNI（或 ACEi/ARB）

β 受体阻滞剂

β-blocker

甾体 MRA

盐皮质激素受体拮抗剂

SGLT2i

心血管 + 肾脏获益

4 类药物作为四联疗法代表 HFrEF 治疗的支柱，改善生存率并降低 HF 住院风险。

肥胖 + HF（4 期）

COR 1A

在肥胖和症状性 HFpEF 的成人中，推荐使用已证实具有心血管获益的 GLP-1 类疗法（如 semaglutide、tirzepatide），以改善 CKM 风险谱、功能状态和心衰症状，并预防心衰恶化事件。

经济价值：证据不足 · 成本效益尚不确定

COR 2aB-R

在肥胖和 HFpEF 的成人中，结合运动训练和低热量饮食以改善功能状态是有益的。

COR 2bB-NR

在症状性 HFrEF 的特定成人中，可考虑对肥胖进行干预，以改善功能状态，并促进符合条件患者的心脏移植。

🔬 STEP-HFpEF 试验

显示 semaglutide 在 HFpEF 和肥胖患者中改善 KCCQ-CSS（变化 16.6 vs 8.7 分; P<0.001）、6MWD、NT-proBNP 和 C 反应蛋白。STEP-HFpEF-DM 试验显示 T2D 亚组中也获益。几项试验证实了运动训练对 HFpEF 的安全性和有效性。

T2D + HF（4 期）

COR 1A

在 T2D 和心力衰竭（HF，任何射血分数）的患者中，应当优先选择 SGLT2i 作为一线具有心脏保护作用的降糖药物，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

经济价值：高度确定性 · HFrEF (LVEF ≤ 40%) 加用 SGLT2i 具有成本效益；HFpEF 证据冲突

COR 2aB-R

在 T2D、HFpEF 和其他 CKM 危险因素的患者中，推荐在 SGLT2i 基础上加用已证实具有心血管获益的 GLP-1 类疗法，以改善心衰症状和功能状态，并减少 CKM 相关不良结局。

COR 2aB-NR

在 T2D、稳定型心力衰竭、eGFR ≥ 30 mL/min/1.73m² 且 HbA1c 高于个体化目标的患者中，在 SGLT2i 基础上加用二甲双胍以帮助达到血糖目标是有益的。

EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 试验的 meta 分析显示 SGLT2i 降低 HFpEF 患者的心血管死亡和 HF 住院。

CKD + HF（4 期）

COR 1A

在 CKD、eGFR ≥ 30 mL/min/1.73m² 且为 HFrEF 的成人中，推荐启动 ARNI（或在无法启动 ARNI 时启动其他 RASi），以降低心血管死亡或心衰住院以及肾功能丧失的风险。

经济价值：中等确定性 · ARNI 较 RASi 具有成本效益

COR 1A

在 CKD 和任何射血分数心力衰竭且 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m² 的成人中，推荐启动 SGLT2i，以降低心血管死亡率、心衰住院以及可能降低肾功能丧失的风险。

COR 2aB-R

在 CKD、T2D、UACR ≥ 30 mg/g、且为 LVEF > 40% (HFmrEF 和 HFpEF) 心衰的成人中，若 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73m²，启动非甾体盐皮质激素受体拮抗剂 (nsMRA，finerenone) 是合理的，以降低心衰住院和肾功能丧失的风险。

经济价值：证据不足

COR 2bB-R

在 CKD 和 HFrEF 且 eGFR > 30 mL/min/1.73m² 的成人中，使用新型口服钾结合剂可能是合理的，以降低高钾血症风险并允许使用 RAAS 抑制剂。

🔬 FINEARTS-HF 试验

证明 finerenone 降低全因死亡和 HF 住院的复合结局（伴 T2D 和 CKD 患者）。HF 常与 CKD 同时表现或发展。

第 6.4 节 · 心房颤动

心房颤动 (AF)

过多和功能障碍性脂肪组织的进行性后果增加心房颤动发病风险，AF 也是 CKM 风险因素——形成双向联系。

抗凝

DOAC 优于华法林（直接口服抗凝药）。

节律控制

根据临床情况选择节律或室率控制策略。

风险因素

减重、血压控制、OSA 治疗、酒精限制——是 AF 管理的关键组成部分。

多学科

综合风险因素管理优于单一治疗。

第 6.5 节 · 晚期 CKD

晚期 CKD 患者中的治疗

CKD G4 和 G5 赋予不良肾脏和心血管结局的极高风险。关于针对该组的 CKM 治疗药物证据有限，需要多学科照护与个体化决策。

COR 2aB-R

在接受肾脏和心血管获益性肾脏保护疗法治疗的 CKD 成人中，如果其 eGFR 降至特定药物的启动阈值以下，在安全耐受的前提下继续这些治疗是合理的。

⚠️ 个体化决策

eGFR < 15 mL/min/1.73m²（CKD 5 期）靶向肾脏替代治疗考虑。该患者群体中药物剂量调整、起始新药的注意事项、特殊监测和透析时机的决定是个体化的，需要多学科照护。

下一步

特殊情况与长期监测

MASLD、OSA、妊娠、VTE，以及治疗开始后的监测与未来研究方向。

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