第 7–9 章 · 特殊情况与未来

特殊情况与长期监测

MASLD、阻塞性睡眠呼吸暂停、妊娠、静脉血栓栓塞——这些状况与 CKM 交织，需要特别的评估与管理策略。本章也涵盖治疗监测与未来研究方向。

肝脏

MASLD 代谢功能障碍相关脂肪性肝病

睡眠

OSA 阻塞性睡眠呼吸暂停

妊娠

妊娠与 CKM 健康

血栓

静脉血栓栓塞 (VTE)

监测

治疗开始后的监测与随访

未来

证据空白与未来方向

第 7.2 节

代谢功能障碍相关脂肪性肝病 (MASLD)

MASLD 以代谢危险因素背景下的肝脏脂肪变性为特征，最近被定义用以取代"非酒精性脂肪肝 (NAFLD)"。纤维化分期最佳预测不良结局，风险评估从 FIB-4 指数开始。

COR 1B-NR

在伴 CKM 综合征且合并糖尿病或有 ≥ 2 项心脏代谢危险因素的成人中，推荐每 1 至 2 年计算一次 FIB-4 指数，以评估与 MASLD 相关的肝纤维化风险。

COR 2aC-LD

在因存在糖尿病前期而被归为 CKM 1 期的成人中，每 2 至 3 年计算一次 FIB-4 指数以评估 MASLD 相关肝纤维化风险是合理的。

COR 1B-R

对于伴 CKM 综合征和 MASLD 的成人，推荐通过体育活动和饮食方法进行生活方式干预以减轻体重，并根据需要辅助使用减重药物和/或 MBS，以减轻 MASLD 严重程度并改善 CKM 风险谱。

COR 1B-R

对于伴 CKM 综合征和 MASLD 且合并 T2D，或伴 MASH 且有临床显著肝纤维化证据的成人，推荐使用已证实获益的 GLP-1 类疗法以促进 MASLD 的组织学改善。

FIB-4 指数随访策略

年龄（岁）	FIB-4	随访
< 35	不适用	—
35–64	< 1.3	常规监测
35–64	1.3–2.67	转诊 VCTE 或 ELF
≥ 65	1.3–2.0	常规监测
≥ 65	> 2.0	转诊 VCTE 或 ELF

5%–10%

体重减轻 → 改善肝脏脂肪变性和炎症

≥ 10%

总体重减轻 → MASLD 缓解、纤维化改善、心脏代谢风险因素改善

GLP-1 类

tirzepatide 在 T2D 中显示比胰岛素 degludec 更显著降低肝脏脂肪含量

第 7.4 节

阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA)

OSA 与多种 CKM 风险因素相关。CVD 和 OSA 共享许多 CKM 风险因素。预计到 2050 年美国 30–69 岁人群中 OSA 患病率显著上升至男性 55% 和女性 35%。

COR 2aC-LD

对于伴 CKM 综合征和肥胖的成人，每年评估睡眠呼吸暂停症状（包括使用经验证的筛查工具）是合理的，以促进 OSA 的检出。

COR 1B-R

对于伴 CKM 综合征和 OSA 的成人，治疗策略应当包括在有指征时进行体重管理干预，以及持续正压通气 (CPAP)和其他疗法，以改善 OSA 相关症状并降低 CKM 分期进展的风险。

筛查工具

STOP-BANG、Berlin questionnaire

减重获益

在过多体重个体中，> 15% 体重减轻显著改善 OSA，AHI 评分大幅降低。

第 7.5 节

妊娠与 CKM 健康

APO（不良妊娠结局，包括妊娠糖尿病、子痫前期、胎盘早剥等）与母亲后续 CVD 风险增加相关。计划妊娠前优化 CKM 风险因素对改善妊娠结局和降低长期 CVD 风险很重要。

妊娠前 CKM 管理

COR 1B-NR

对于计划妊娠且伴 CKM 综合征的个体，推荐在孕前通过生活方式干预和适当药物优化体重、肾功能、血糖和血压控制，以降低 APO 风险并优化产后 CKM 健康。

COR 1B-R

对于计划妊娠且伴糖尿病的个体，推荐在孕前通过生活方式干预和必要时药物治疗优化血糖控制（目标 HbA1c < 6.5%），以降低 APO 风险。

COR 1C-LD

对于计划妊娠且伴 CKM 综合征 2 至 4 期的个体，应当由多学科照护团队提供照护，以降低 APO 风险并优化产后 CKM 健康。

产后 CKM 管理

COR 1B-NR

对于经历过 APO 的个体，推荐在产后第一年内至少进行一次 CKM 危险因素筛查（包括血压、血脂、血糖、CKD 评估、BMI 和腰围）以及生活方式咨询。

COR 1B-NR

对于经历过 APO 的个体，推荐从产后照护过渡到长期初级保健，以促进 CKM 危险因素的监测和 CKM 健康的优化。

关键时机

产后随访是检测和管理新发 CKM 风险因素的关键机会。传统单次产后访视可能不足——高危女性的 CKM 风险降低咨询应在产前开始并持续到母婴产后随访完成。

第 7.3 节

静脉血栓栓塞 (VTE)

CKM 患者 VTE 风险增加。DOAC（直接口服抗凝药）是大多数患者的首选。

首选药物

利伐沙班或阿哌沙班在大多数 CKM 患者中首选。

严重肥胖

在 BMI ≥ 50 kg/m² 或体重 > 150 kg 患者中数据有限，需要个体化考虑。

CKD 注意

在 CKD 中，VTE 形成和抗凝相关出血风险均高。DOAC 剂量应根据肾功能调整。

华法林

DOAC 优于华法林，但在特定情况下（如机械瓣膜、严重二尖瓣狭窄）华法林仍为必需。

第 8 章 · 监测与随访

治疗开始后的监测

CKM 药物治疗的长期获益要求患者持续耐受、依从治疗并可及药物。治疗 CKM 的药物具有可通过病史、体检和/或实验室检测确定的潜在不良反应。

COR 1B-NR

对于开始使用 GLP-1 类疗法进行减重的患者，应定期（3 至 6 个月内）重新评估减重的低反应性；如果减重不足（< 5%），应通过剂量滴定、更换为具有相似获益的其他药物，和/或转诊至体重管理专家来优化减重。

COR 1A

对于开始使用具有心脏保护作用的降糖药物（SGLT2i 或 GLP-1 类）的 CKM 2–4 期合并 T2D 患者，应当每 3 至 6 个月通过 HbA1c、血糖监测和/或持续葡萄糖监测评估血糖状态，未达标者增加评估频率。

COR 2aB-R

对于开始使用肾脏保护疗法的 CKM 2–4 期伴白蛋白尿 (UACR ≥ 30 mg/g) 患者，在 3 至 6 个月后复查 UACR 是合理的，以评估残余 CKM 风险及是否需加用其他肾脏保护疗法。

COR 2aB-R

对于开始使用作用于 RAAS 系统药物（RASi 或 MRA）的 CKM 2–4 期患者，在 2 至 4 周后估算 eGFR 并测量血钾是合理的，以评估药物方案的耐受性和安全性。

GLP-1 类胃肠道不良反应

常见，应通过饮食调整、缓慢剂量滴定和必要时减量管理。

SGLT2i 监测要点

容量状态、肾功能、生殖器感染和罕见的 DKA 风险。

第 9 章 · 证据空白

未来研究方向

CKM 综合征护理的多个领域存在关键证据空白，应作为未来研究重点。

领域	证据空白	关键研究问题
风险预测	PREVENT 计算器需要改进	生物标志物、SDOH、亚临床 CVD 等如何进一步改进风险预测？
生活方式干预	缺乏长期、多元化 CKM 人群试验	CKM 3–4 期患者中强化生活方式干预的获益和可行性如何？
药物治疗	长期 GLP-1 类疗法的安全性和获益	长期使用效果、心血管获益持续性、停药后果如何？
多学科照护	不同人群中成本效益和实施策略	哪种多学科照护模式最适合不同临床环境？
卫生公平	解决健康差距的策略	如何解决 SDOH、地理、经济和文化障碍？
儿童青少年 CKM	纵向管理证据	儿童青少年 CKM 干预对成年期的影响如何？

未来方向要点

风险预测公式的进一步精炼，纳入新兴生物标志物和影像学指标

CKM 综合征进展和回归的纵向研究

联合治疗策略（GLP-1 + SGLT2i + finerenone）的长期效果

实施科学：如何将循证治疗有效整合到不同临床环境

卫生公平：解决不同人群的 CKM 综合征负担差异

教育和培训：临床医生适应 CKM 综合管理的新培训模式

最后一步

查阅参考资源

缩略语表、术语表、关键临床试验与参考文献汇总。

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